INSUFICIENCIA RENAL

Es la incapacidad renal para realizar todas sus funciones: Control hidro-electrolítico, ácido-base y circulatorio. Funciones endocrino-metabólico

Tipos  de IR:

AGUDAS: deterioro brusco o rápidamente progresivo

CRÓNICAS: deterioro progresivo en un periodo largo

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ( va desde horas hasta meses)

Es la rápida disminución de la capacidad de los riñones para eliminar las sustancias tóxicas de la sangre, llevando a una acumulación de productos metabólicos de desecho en la sangre, como la urea.

Clasificación:

IRA pre – renal:  la perfusión renal está reducida por debajo de un nivel crítico que compromete la filtración glomerular . Se produce en situaciones de hipotensión, hipovolemia y disminución del flujo plasmático renal eficaz

IRA renal: ocurre como consecuencia de lesiones intrínsecas del propio parénquima renal o de sus vasos.

Causas:

Lesiones vasculares: trombosis y embolia renales, vasculitis, enfermedades del tejido conjuntivo

Lesiones glomerulares: glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, vasculitis

Lesiones tubulointersticiales: pielonefritis aguda, nefritis tubulointersticial aguda, rechazo de trasplante, obstrucción tubular difusa

Necrosis tubular aguda o nefropatía vasomotora

IRA post-renal: Se produce por una interrupción de las vías urinarias, que impide la salida al exterior de la orina formada por los riñones. Las causas más frecuentes son las lesiones de los uréteres, tanto intrínsecas (litiasis) como extrínsecas (tumores de vecindad), de la vejiga y, con menor frecuencia, de la uretra

Manifestaciones clínicas de la IRA

Los síntomas y signos van a depender de la forma clínica y severidad de la IRA

La alteración más habitual es la oliguria (diuresis inferior a 400 mL/día), dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratación. Falta de apetito, nauseas o vómitos y síntomas y signos neurológicos como mioclonías, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia.

 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA  (IRC)

Es el deterioro persistente (más de 3 meses) de la tasa de filtrado glomerular (FG). La progresión de la insuficiencia renal conduce al síndrome urémico y, por último, a la muerte si no se suple la función renal.

                         Epidemiología

Al menos 6% de la población adulta presenta daño renal crónico.

 4.5% de la población de usa se encuentra en estadios 3 y 4 de IRC

 IRC es el factor de mayor riesgo cardiovascular, afectando directamente en la morbimortalidad

 Más de 3 mill. de personas en usa tienen valores de CR mayores a 1.7 mg/dl

                    MANUAL OF NEPHROLOGY   

ROBERT W. SCHIER MD 2000

Fisiopatología

Comprende mecanismos específicos de acuerdo a la etiología, mismos que son progresivos provocando reducción de la masa renal.  Esta reducción, provoca un mecanismo compensatorio por medio del cual se produce hipertrofia estructural y funcional de las nefronas no afectadas.  La hipertrofia producida es mediada por moléculas vasoactivas, citoquinas y factores de crecimiento, provocando una hiperfiltración adaptativa.  Es mediada por incremento en la presión y el flujo capilar glomerular.

Etiología

Primario: lesiones propias del riñón

 Secundario: patologías metabólicas, vasculares o inmunológicas que ocasionan pérdida de la masa renal al comprometer el glomérulo, el intersticio o los vasos sanguíneos

Factores de riesgo para IRC

Historia familiar de enf. renal

HTA

DM

Enfermedad autoinmune

Edad avanzada

Episodios previos de falla renal aguda.

ESTADIOS DE LA IRC

Causas más frecuentes de IRC

Nefropatía diabética 23-27 %

 Nefropatías vasculares 16-20 %

 Glomerulopatías primarias 13-17%

 Pielonefritis y otras nefritis intersticiales 11-13%

 Nefropatías quísticas 7%

 Otras nefropatías hereditarias 4 %

Enfermedades de colágena 3 %

 Nefropatias no filiadas 15%

Manifestaciones clínicas

      Inicialmente asintomáticos...

      Fatiga, nausea, anorexia, nicturia, prurito, insomnio, confusión, sabor metálico.

      Anemia, cambios en el sistema neuromuscular, alteraciones electrolíticas, imbalances hormonales.

      Edema, alteraciones de presión arterial, ascitis, falla cardiaca, derrame pericárdico.

      Asterixis, letargia, disminución de reflejos de estiramiento muscular, parestesias.

DIAGNÓSTICO:

Historia Clínica:

Examen Físico

Factores agravantes

 Exámenes de laboratorio:

La demostración de la disminución de ifg, proteinuria significativa, sedimento urinario anormal de parenquima renal. Establece los criterios clínicos de insuficiencia renal crónica.

TRATAMIENTO

Control de HTA

 Restricción protéica

 Disminuir el desarrollo de osteodistrofia renal

 Atenuar el estado anémico

 Control de hiperlipidemia

 Prevenir y corregir los trastornos hidroelectrolíticos

 Evitar sustancias nefrotóxicas

Las drogas que no debe faltar en el manejo del paciente con ERC son aquellas que bloqueen el sistema renina-angiotensina. A estas drogas se adicionarán diuréticos (de preferencia los de asa si la función renal es menor de 30 mL/min), calcio antagonistas o betabloqueadores con la finalidad de alcanzar la presión arterial deseada

El tratamiento de la proteinuria debe basarse en el uso de IECA o ARA II.

La anemia es una complicación común de la ERC y un poderoso predictor de complicaciones y muerte cardiovascular.

 Eritropoyetina 25-50 U/Kg/semana dividido en 2 o 3 aplicaciones

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

•       Aumento del tamaño de la glándula

•       Determina una obstrucción del flujo urinario

•       Tumor benigno mas frecuente en varón >50 años

•       Su prevalencia histológica asciende a 50 % en 6° década y 90 % a los 80 años.

Factores de riesgo

•  Edad
•  Testículos funcionantes
• Raza negra
•  Historia familiar
•  Factores dietéticos

Sintomatología

Síntomas obstructivos

•        Retraso de inicio de micción

•        Disminución de calibre y fuerza de chorro

•        Micción intermitente o prolongada

•        Goteo posmiccional

•        Tenesmo vesical

•        Retención urinaria

•        Incontinencia por rebosamiento

  

Síntomas irritativos

•        Polaquiuria

•        Nicturia

•        Micción imperiosa

•        Incontinencia por urgencia

•        Dolor suprapubico

Diagnóstico:

•       Anamnesis, antecedentes de patologías urinarias, accidentes cerebrovasculares, parkinson , consumo de fármacos anticolinergicos y antagonistas del Ca que  contracción vesical, antidepresivos triciclicos que    tono uretral y el cuello vesical.

Exploración física

•       Tacto rectal: ayuda a detectar cáncer de próstata y recto

•       Próstata norma de forma redondeada, simétrica con surco medio y lóbulos laterales.

•       Tamaño: normal-castaña, 40gr; media 40-60gr; grande >60gr-

•       Consistencia: elástica con superficie lisa; blanda y dolorosa= sospecha de proceso infeccioso.

•       Nódulos pétreos o zonas induradas detectar carcinoma.

•       En la HBP se encuentra aumento no doloroso, con superficie lisa y consistencia normal.

•       Exploración de genitales externos para descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral.

•       Exploración neurológica básica: reflejo cremastérico

Exámenes complementarios

•       EGO - sedimentación

•       Urocultivo

•       QS (valorar función renal)

•       Determinación de APS total y libre: 0-4ng/ml

•       >10ng/ml = patológico.

Complicaciones:

•       Infección urinaria

•       Hematuria

•       Litiasis vesical

•       Retención urinaria aguda de orina

•       Incontinencia por rebosamiento

•       Hidronefrosis e insuficiencia renal

 Tratamiento

•       Comportamiento expectante

•       Fitoterapia

•       Alfabloqueadores:  alfa 1 selectivos:prazosina, alfusocina.

•        alfa 1 selectivos de larga duración: doxazosina, terazosina, tamsulosina

CÁNCER DE PRÓSTATA.

La próstata se agranda con la edad ya que parte de su tejido es reemplazado por tejido fibrótico (HPB). Es un tumor maligno muy frecuente que aparece generalmente a partir de los 40 años. Las células glandulares inician su atrofia en torno a los 40-50 años, a los 60 años toda la próstata glandular muestra una deficiencia funcional, y cuando se superan los 65 años, es posible percibir masas duras en un número cada vez mayor de sacos glandulares.

Uno de cada 10 pacientes puede desarrollar cáncer de próstata y anteriormente se pensaba que 3 de cada 100 podrían morir por dicha causa pero esto a cambiado a medida que se mejoran las técnicas diagnósticas. El cáncer de próstata. después del cáncer de piel es el mas común.

Las manifestaciones del cáncer de próstata son más evidentes a medida  que el cáncer avanza, y en sus etapas iniciales es totalmente asintomático.

Es totalmente asintomático es sus estados iniciales por lo cual es prudente su detección temprana, junto con el mejoramiento del estado general del enfermo para mejorar sus defensas. Usualmente cuanto más avanzado el cáncer, mayor número de síntomas y mayor su intensidad. Los síntomas más frecuentes son:

™ dificultad o dolor al orinar

™ chorro débil

™ goteo

™ deseos frecuentes de orinar

™ sangre en la orina

™ sangre en el semen

™ dolor lumbar probable si hay metástasis en la columna vertebral.

™ dolor al eyacular

™ dolor en la cadera

™ dolor en los muslos

™ dolor en los testículos, o cerca de ellos

™ PSA elevado

Clasificación del Cáncer de Próstata

Las clasificaciones del cáncer de próstata son variadas y las más precisas son las que dependen exclusivamente de los hallazgos quirúrgicos.

Clasificación ABCD

La clasificación más común es la que se refiere a la extensión del tumor (A, B, C, D). La explicación de esta técnica se ha adaptado a los conocimientos actuales, pues antiguamente se consideraba el antígeno prostático como parte de esta clasificación. Pero ya se sabe que su utilidad es muy restringida debido a que el PSA se eleva por muchas causas diferentes al cáncer de próstata

. 

 

Estadio A El cáncer está localizado dentro de la próstata y se encuentra casualmente cuando se extirpa esta para corregir una obstrucción. Es generalmente curable

Estadio B El cáncer, aún localizado exclusivamente dentro de la próstata, tiene el tamaño suficiente para sospecharse por los medios diagnósticos iniciales. Es generalmente curable.

Estadio C El cáncer atraviesa la cápsula de la próstata y compromete tejidos vecinos pero aún no ha producido metástasis. Algunos son curables. Además de los medios iniciales es indispensable hacer una gamagrafía ósea para diferenciarlo del estadio D.

Estadio D El cáncer ha producido metástasis especialmente a hueso (detectados en la gamagrafía) y a ganglios linfáticos. No es curable actualmente pero hay tratamientos paliativos.

Clasificación  de Gleason

Es una clasificación simple que se basa en los hallazgos operatorios calificando microscópicamente a las células desde bien diferenciadas (grado 1) hasta muy indiferenciadas (grado 5). Se estudian dos (2) patrones estructurales (primario y secundario) sumando un mínimo de 2 puntos y un máximo de 10 puntos.

Los grados 1 y 2 son normales. El grado 3 (células moderadamente bien diferenciadas) es el más común y considerado aún normal, por tanto la suma de dos valores, igual a 6, también puede considerarse normal.

El grado 4 corresponde a Cáncer y es el más importante y a veces difícil de diferenciar del grado 3. La suma de los dos valores igual a 7 sería sospechosa. Incluso el grado 8 sumando los dos valores puede ser dudoso.

El grado 5 es indiferenciado, correspondiente a cáncer.

Así, un Gleason 10 será en términos simples el más grave de todos, y un Gleason 2 totalmente normal

Para su clara evaluación se debe reportar como la suma de los dos factores, por ejemplo 7 (3+ 4), y cuanto mayor más alto más grave. No es raro que la biopsia muestre un Gleason de 7 o menos y no exista cáncer sino una reacción inflamatoria, u otra enfermedad no maligna. Por ello el resultado de la biopsia no es confiable para grado Gleason menor de 8. Vale la pena considerar que la biopsia usualmente muestra resultados menores de 8, reduciendo su utilidad al mínimo

Clasificación TNM

Ha reemplazado al sistema ABCD para clasificar el cáncer de próstata y sigue después de la clasificación de Gleason, valorando su extensión. 

La T significa tumor primario y representa la extensión del cáncer dentro de la próstata y en los tejidos directamente vecinos

La N significa nódulos linfáticos y representa si el cáncer de próstata ha invadido nódulos linfáticos cercanos

La M significa metástasis y significa si el cáncer de próstata ha invadido tejidos lejanos como hueso y pulmones.

Estas letras son seguidas por un número de 0 a 4 representando la extensión del tumor y ocasionalmente alguna letra minúscula que representa información adicional

Estadio T0, sin evidencia de cáncer

Estadio T1, el cáncer está confinado a la próstata y descubierto por los medios diagnósticos iniciales de mayor sensibilidad.

Estadio T2, el cáncer está confinado a la próstata y descubierto por los  medios diagnósticos iniciales de más sensibilidad y ocasionalmente por los de menor sensibilidad

Estadio T3, el cáncer se ha extendido a los tejidos inmediatamente vecinos a la próstata y/o a las vesículas seminales

Estadio T4, el cáncer se ha extendido a los órganos vecinos como la vejiga

Los estadios N y M indican la presencia respectivamente de Nódulos linfáticos vecinos con cáncer y de metástasis y son representadas cuando son positivas como N+ y M+, seguidos de números y/o letras en orden progresivo de acuerdo a su tamaño y extensión.

DISFUNCION SEXUAL

INTRODUCCION

Aunque en la actualidad la sexualidad en los adultos mayores es un tabú para la sociedad, existen estudios a nivel mundial en donde se demuestra que el interés sexual en este grupo etáreo y por género es el siguiente :

• Hombres: entre los 60 y 65 años de edad presentaban entre un 77% y un 88% de interés sexual, que disminuía al 50- 72% entre los 88 y más años.
• En las mujeres entre 60 y 65 años este interés oscilaba entre 50% y 71% y disminuían a porcentajes de 19% a 33%, entre los 78 y más años.

Sin embargo, podemos notar que sigue existiendo el interés sexual por ambos géneros, de esta información radica la importancia de dar atención es este aspecto de los adultos mayores.

CAMBIOS ANATOMICOS Y FUNCIONALES CON LA EDAD.

En el hombre:

•  Los espermatozoides disminuyen su capacidad de movimiento dentro del semen, que disminuye su número y calidad a partir de los 40 años (producción regulada por la FSH, regulada por el hipotálamo).
•  A los 70 años, los testículos mantienen su tamaño normal, pero existen cambios degenerativos en los tubos seminíferos, aplanamiento del epitelio germinal e interrupción de las células germinales.
• En la producción del semen intervienen tres estructuras:

o   Las vesículas seminales  degeneración amiloidea y la sustitución de sus fibras musculares por tejido conectivo, perdida de fructosa (que favorece la movilidad del semen) en el líquido seminal.

o   Enduración y aumento del tamaño de la próstata (40-50 años).

o   Las glándulas de Cowper apenas producen líquido (producción de líquido alcalino que neutraliza los restos ácidos urinarios de la uretra distal).

• El líquido seminal se vuelve escaso y pobre en calidades funcionales.
• La testosterona disminuye con la edad, a la vez que la actividad sexual del individuo. Las razones es el fallo en las aminas cerebrales, en la vía central dopaminérgicas pérdida de sensibilidad de receptores adrenérgicos
• Cambios en el comportamiento y respuesta sexual
• Erección: En el anciano se produce un aumento del tejido conectivo en los cuerpos esponjosos y mayor rigidez de las paredes vasculares del cavernoso, lo que produce una dificultad en la erección.
• Actividad sexual:  Disminuye la actividad sexual y el número de eyaculaciones, disminuyen la fuerza y frecuencia de las contracciones de la musculatura estriada de la pelvis y disminuye la intensidad subjetiva del orgasmo

En la mujer:

• En las mamas  el tejido glandular es sustituido por tejido graso y su piel pierde elasticidad (deformar su posición en el tórax).
•  En el aparato genital:

o   Los labios (mayores y menores) pierden elasticidad y muestran atrofia de sus capas dérmicas y epidérmicas, al igual que el resto de la vulva.

o   La vagina tiene menor capacidad para su fluidificación (debido a la disminución de estrógenos) lo que facilita las infecciones locales. Su mucosa se hace más fina y seca. Además pierde longitud y reduce su capacidad de distensión.

o   El clítoris tiene mayor dificultad para la erección.

• Disminuye la producción de estrógenos, provoca una serie de cambios fisiológicos:

o   Contracción de tubos uterinos y disminución de su capacidad de movimientos.

o   Útero, cavidad uterina y cuello disminuyen su tamaño.

o   La vagina se contrae y sus pliegues se aplanan.

o   Disminución de vello axilar y púbico.

o   Las mamas se vuelven menos firmes y más planas.

EFECTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS 

Ø  Diabetes Mellitus: Más del 50% de hombres diabéticos presenta impotencia sexual esto es debido a enfermedad vascular por el deterioro de los vasos.

Ø  Alcoholismo causa una impotencia y por consecuencia depresión o aislamiento social.

Ø  Artritis: esta disminuye la actividad a causa del dolor asociado. Las deformidades pueden afectar la autoimagen, y ser menos atractivo para la pareja.

Ø  Cáncer: La depresión y la ansiedad que acompañan al diagnóstico de cáncer afectan el comportamiento sexual. La radioterapia o quimioterapia pueden provocar una impotencia permanente.

Ø  Enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular disfunción sexual debido a la pobre autoestima, limitaciones funcionales o mala comunicación con la pareja.

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES DE DISFUNCIÓN SEXUAL:

En el caso de la mujer:

v  Dispareunia.

v  Anorgasmia.

v  Vaginismo o útero espástico.

En el caso del hombre:

v  Disfunción eréctil.

v  Eyaculación precoz y retardada.

DISPAREUNIA

Es el dolor a la relación sexual. El cual tiene una localización específica o con una actividad específica: dolor desgarrador o quemante en el introito que ocurre con cualquier intento de penetración o una sensación dolorosa durante una penetración profunda.

El dolor de tipo sexual puede ser dividido en dispareunia y vaginismo.

ETIOLOGIA:

DISPAREUNIA SUPERFICIAL	DISPAREUNIA PROFUNDA
o   Vulvitis-vulvovaginitis o   Bartholinitis o   Condilomatosis o   Atrofia o   Enfermedades Dermatológicas o   Inflamaciones no infecciosas o   Defectos epiteliales o   Amplios labios menores o   Neoplasia vulvar intraepitelial o   Escaras o   Tamaño del pene o   Uretritis-cistitis o   Variaciones anatómicas o   Radiación	o   Deficiencia de estrógeno o   Vaginitis o   Irradiación o   Escaras o   Endometriosis o   Uretritis-cistitis o   Fibromas o   Tumor ovárico o   Dolor abdominal crónico o   Dolor en pared abdominal o   Síndrome de vejiga irritable

TRATAMIENTO:

Principalmente va a ser el tratamiento específico para el agente etiológico.

Terapia cognitivo conductual.

ANORGASMIA

Es  la incapacidad para llegar al orgasmo aun cuando se está recibiendo la estimulación adecuada, o exista gran deseo sexual y/o las condiciones medioambientales sean las apropiadas para ello.

ETIOLOGIA

v  Causas conductuales: la estimulación insuficiente del clítoris.

v  Causas psicológicas:

v  La autovigilancia durante la relación sexual.

v  La ansiedad asociada a la expectativa del orgasmo y el intento de controlarlo.

v  Sentimientos de culpabilidad.

v  Inducida por sustancias o fármacos (como las benzodiacepinas, antidepresivos y antihipertensivos).

TRATAMIENTO:

Asociar ejercicios del músculo pubocoxígeo para mejorar la tonicidad de la musculatura pélvica.

EJERCICIOS DE KEGEL

Ejercicio 1

Apretar los músculos como si intentara detener la orina, tirándo de ellos hacia arriba.

Contráelos y mantenlos así mientras cuenta hasta 5 respirando suavemente.

Luego, relajarlos durante 5 segundos más, y repite la serie 10 veces.

Intenta aumentar progresivamente el tiempo de contracción y relajación. Empieza por 5 segundos en cada caso hasta llegar a los 20 segundos.

Ejercicio 2

Contraer y relajra los músculos tan rápidamente como se pueda hasta que se canses o transcurran unos 2 ó 3 minutos.

Comienzar con 10 repeticiones, cuatro veces al día hasta alcanzar las 50 repeticiones diarias.

DISFUNCION ERECTIL

Es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual.

Causas orgánicas:

·         Hipertensión arterial

·         Insuficiencia arterial periférica

·         Diabetes mellitus

·         Hiperlipoproteinemias

·         Accidentes vasculares encefálicos

·         Enfermedad de Alzheimer

·         Enfermedad de Parkinson

·         EPOC 

·         Hipotiroidismo e hipertiroidismo

·         Deficiencia androgénica

·         Enfermedades neoplásicas

·         Enfermedad de Peyronie

 Causas Psicológicas y Sociales:

·         Depresión

·         Ansiedad de desempeño

·         Síndrome de viudez

·         Bajo nivel económico

·         Conflictos de pareja, monotonía en el matrimonio.

Iatrogénica:

·         Medicamentos

·         Antihipertensivo

·         Diuréticos

·         Psicotropos

·         Antihistamínicos H2

·         Antiandrogénos

·         Digitalicos

Cirugía

·         Prótesis aortoilíaca

·         Resección abdomino perineal

·         Prostatectomia radical

·         Prostatectomia transuretral

·         Orquiectomía bilateral

SINTOMAS

No se presenta la erección del pene o ésta es incompleta, de tal manera que es imposible llevar a cabo una relación sexual satisfactoria.

Psicológico se puede acompañar de ansiedad, angustia y en algunos pacientes llegar al pánico.

TRATAMIENTO:

Psicoterapia

TX higiénico-dietético

TX hormonal

TX oral: El sildenafilo, conocido como Viagra, actúa potenciando el riego sanguíneo del pene, facilitando así la erección. Debe tomarse una hora antes de empezar la actividad sexual y no tiene ningún efecto indeseado sobre el deseo sexual (25mg). Sin embargo, puede provocar efectos secundarios, como dolor de cabeza, sofocos, trastornos gastrointestinales o visuales. No pueden tomarla hombres que sufran de retinitis pigmentosa o que estén tomando nitratos

Mecanismos de vacío

Prótesis de pene

Cirugía vascular

EYACULACION PRECOZ

Aquella eyaculación que ocurre antes de lo deseado, o demasiado pronto, lo cual ocasiona que el hombre no satisfaga a su pareja en el momento de la relación sexual, es decir que no puede dominar durablemente su excitación y la eyaculación llega involuntariamente, sin poder tener control sobre la misma.

GRADO 1: Muy común en adolescentes y directamente relacionado con malos hábitos en la masturbación. Es el más leve y de ser tratado oportunamente es el grado más fácil y rápido de corregir.

GRADO 2: Se asocia con personas que tuvieron el control sobre la eyaculación en un momento dado. A menudo causado por el estrés, responsabilidades, problemas en el trabajo o personales.

Reversible y tratable.

Efectividad: 100%

GRADO 3: Aquellos que no superaron la EP en el grado 2, desarrollan el grado 3. Considerado crítico, debido a que se corre el riesgo de transformar a la eyaculación precoz en un trastorno sexual. Es bastante complejo, pero totalmente tratable y reversible. 

Reversible y tratable.

Efectividad: 95%

GRADO 4: Es el grado más severo y cuando la eyaculación precoz se transforma en trastorno.

Complejo / Reversible y tratable.

Efectividad: 45%